Podstawowe testy diagnostyczne

Niemalże w każdym uszkodzeniu narządu ruchu odpowiednia diagnoza fizjoterapeutyczna stanowi podstawę późniejszego postępowania. Cele i funkcje diagnostyki są powszechnie znane. Wiadomym jest, że powinna ona być wykonana na początku postępowania terapeutycznego. Powinna być także przeprowadzona w trakcie leczenia, a także po skończonym cyklu terapeutycznym (przed powrotem danego pacjenta do ulubionej dyscypliny sportowej).

Niestety, według mojego osobistego zdania, testy stabilności stawu skokowego po zakończonym cyklu leczenia zazwyczaj są pomijane. Pacjent czując się dobrze, nie decyduje się na kolejną wizytę u fizjoterapeuty (bo według niego nie ma takiej potrzeby). To jest najczęstszy błąd, gdyż to właśnie ostateczna ocena całego cyklu postępowania daje nam obiektywną odpowiedź na bardzo często zadawane pytanie: czy po takiej kontuzji będę jeszcze mógł wrócić do uprawiania mojej ulubionej dyscypliny sportowej? Niestety są przypadki, gdzie po wielokrotnym skręceniu stawu skokowego nie powinno się uprawiać pewnego rodzaju aktywności fizycznej.

Dla nas, fizjoterapeutów, najważniejsza kwestia tego zagadnienia dotyczy okresów, w jakich powinniśmy i możemy przeprowadzić takie testy u naszego pacjenta. Temat nie jest łatwy, wzbudza wiele wątpliwości i kontrowersji.

Jak wiadomo, okres od urazu więzadła do jego pełnego wygojenia dzieli się na trzy fazy:

• faza ostrego stanu zapalnego – trwa około 24 godziny bądź nieznacznie dłużej,
• faza naprawcza – trwa różnie długo, niemniej jednak dla fizjoterapeutów ważną informacją jest fakt, iż w okresie do końca trzeciego tygodnia od urazu nie powinniśmy patologicznie obciążać uszkodzonego więzadła. Nieprawidłowe działania w tym okresie mogą wpłynąć na trwałe ukształtowanie się struktury kolagenu, co może skutkować nieprawidłowymi jego parametrami w przyszłości. W konsekwencji wygojone więzadło straci na swojej wydolności. Nie oznacza to jednak, że przez trzy tygodnie noga powinna pozostać w całkowitym unieruchomieniu! Dopuszcza się tutaj stosowanie ruchów biernych lub czynno-biernych w prawidłowych osiach i płaszczyznach anatomicznych w niepełnym zakresie ruchomości (środkowy zakres ruchomości do granicy bólu bądź dyskomfortu dla każdej z sekwencji ruchu).
• faza przebudowy i dojrzewania – trwa nawet do dwunastu miesięcy od urazu.

Rozpoczynając diagnostykę stawu skokowego, w pierwszej kolejności powinniśmy zwrócić uwagę na jego wygląd. Wielkość opuchlizny oraz występowanie (bądź brak) krwawych wybroczyn jest pierwszą, bardzo ważną informacją, określającą rozległość kontuzji. Pamiętajmy, że poważniejsze kontuzje stawu skokowego (stopnia drugiego i trzeciego) w pierwszych 48 godzinach po kontuzji charakteryzują się występowaniem bardzo rozległej opuchlizny oraz charakterystycznych krwawych wybroczyn. Pacjent odczuwa wówczas ból podczas zwykłego poruszania się, często wręcz nie jest w stanie przejść kilkumetrowej odległości bez pomocy ortopedycznej. Wspięcie na palcach jest trudne do wykonania bądź wręcz niewykonalne. W takich sytuacjach powinniśmy polecić unieruchomienie danej kończyny, zakazać obciążania chorej nogi oraz wysłać naszego pacjenta do lekarza ortopedy, celem zdiagnozowania ciężkości obrażeń oraz wykluczenia złamań w obrębie uszkodzonej okolicy. Bardzo przydatne jest tutaj wykonanie zdjęć RTG.

Po dokładnym oglądnięciu stawu, należy przejść do badania palpacyjnego – wykonania dokładnych ucisków odpowiednich struktur anatomicznych (zazwyczaj są to miejsca przyczepów i przebiegu ścięgien i więzadeł). Miejsca uszkodzone powinny być wrażliwe na ucisk. Taką typową okolicą, gdzie można odnotować tkliwość uciskową, jest przednia krawędź kości strzałkowej.

Staw skokowy, podobnie jak inne stawy obwodowe, może być różnie wydolny. Dlatego też, istnieje kilka testów funkcjonalnych, które wybitnie określają stan tej struktury anatomicznej. Poprawnie przeprowadzone mogą nosić znamię dobrego badania obiektywnego. Poniżej zaprezentuję te najbardziej popularne i najłatwiejsze do wykonania.

Jeżeli wynik badania wskazuje na większą wartość, prawdopodobnie będziemy mieć do czynienia z patologią w obrębie więzadeł stabilizujących staw.

Kolejnym testem oceniającym stan więzadeł stawu skokowego jest test bocznej stabilności (zwany również próbą przechylenia bądź odwrócenia kości skokowej). Polega on na wykonaniu silnego nawrócenia (inwersji) stopy z jednoczesną obserwacją rozszerzającej się szpary stawowej po stronie bocznej. Tutaj powinniśmy zwrócić uwagę na koniec ruchu (czy jest „miękki” czy też „twardy”). Jeżeli jest miękki, a szpara stawowa wyraźnie się rozszerza, to z dużą dozą prawdopodobieństwa mamy do czynienia z uszkodzeniem ATFL i CFL. Badanie staje się bardzo obiektywne, kiedy zostanie wykonane podczas robienia zdjęcia RTG, wówczas, przy uszkodzonych więzadłach, przemieszczenie kości skokowej w swoich widełkach jest bardzo dokładnie widoczne.

O dodatnim wyniku badania polegającego na odwróceniu kości skokowej, wykonanego przy użyciu aparatury RTG mówimy wówczas, kiedy odchylenie kości skokowej w porównaniu do stawu po stronie przeciwnej wynosi 100 (i więcej). Za normę przyjmuję się wartość do 50.

Dodatkowym narzędziem diagnostycznym może być tutaj aparat do USG. Uszkodzone tkanki miękkie będą dobrze widoczne, gdyż leżą stosunkowo powierzchownie. W takiej sytuacji powinniśmy dysponować dokładnym opisem badania, na podstawie którego można rozpocząć programowanie usprawniania.